勞保投保薪資自願調整切結書

  本人原投保薪資為新台幣        元，現薪資實際收入前三個月，平均確已達新台幣       元，自願自民國  年 月 日起調整投保薪資為新台幣       元，本人未提供薪資相關資料或所得證明給予工會，且在調薪期間未有因病住院、審定失能或罹患重症等情事，若經勞保局查核發現不符薪資調整規定，勞保局將註銷該薪資調整，其所繳保費不予退還，因而引起之任何糾紛，本人願自負全責並承擔一切責任，絕無異議。

註記：

一、依據勞工保險局規定，辦理勞保投保薪資之等級調整一年

    以調整一次，每次不得超過原投保薪資之15%限。

二、本會為配合電腦收費作業，申報投保薪資調整為每年6月

    份、 12 月份，經本會彙整作業完成後，以次月份為生效。

三、傷病住院期間及申請失能給付者，不得調高投保薪資。

此  致

新北市鎖匙業職業工會

立切結書人：          【簽章】

身分證字號：

會員證編號：

           中 華 民 國   年   月   日