勞保投保薪資自願調整切結書
本人原投保薪資為新台幣 元,現薪資實際收入前三個月,平均確已達新台幣 元,自願自民國
年 月 日起調整投保薪資為新台幣 元,本人未提供薪資相關資料或所得證明給予工會,且在調薪期間未有因病住院、審定失能或罹患重症等情事,若經勞保局查核發現不符薪資調整規定,勞保局將註銷該薪資調整,其所繳保費不予退還,因而引起之任何糾紛,本人願自負全責並承擔一切責任,絕無異議。
註記:
一、依據勞工保險局規定,辦理勞保投保薪資之等級調整一年
以調整一次,每次不得超過原投保薪資之15%限。
二、本會為配合電腦收費作業,申報投保薪資調整為每年6月
份、 12 月份,經本會彙整作業完成後,以次月份為生效。
三、傷病住院期間及申請失能給付者,不得調高投保薪資。
此
致
新北市鎖匙業職業工會
立切結書人: 【簽章】
身分證字號:
會員證編號:
中 華 民 國 年 月 日